Латентна туберкулозна инфекция
- 18/09/2015 09:07 |
- 0 коментара
Латентна туберкулозна инфекция
Начин на заразяване.
Опасна ли е ако не се лекува?
Какво трябва да правим ?
.jpg)
Едно от най-удивителните качества на Mycobacterium Tuberculosis (МТ) е способността му да предизвиква латентна туберкулозна инфекция (ЛТ). Дремещите форми на микроорганизма се адаптират към неблагоприятните условия, създадени от макроорганизма, забавят своя метаболизъм и спират да се репродуцират, като по този начин могат да преживеят десетки години, без да предизвикат активна туберкулоза в инфектирания организъм. Най-често такива форми на МТ се намират във фиброзни огнища и калцификати, особено в белодробния паренхим и лимфните възли. Броят на микроорганизмите в тези участъци е малък, такива пациенти не могат да предават инфекцията и не представляват епидемиологична опасност. При наличието на разнообразни рискови фактори обаче, латентната инфекция може да премине в активно туберкулозно заболяване. Такива пациенти могат да станат бацилоотделители и да заразят контактните лица. Ето защо през последните години се обръща особено внимание на проблема ЛТИ. Нейното диагностициране и лечение при показани случаи може значително да подобри контрола на туберкулозната пандемия. Латентна туберкулозна инфекция означава наличие в организма на живи, дремещи (неделящи се) туберкулозни микобактерии, без изява на органна патология или заболяване. Самото определение показва, че симптоматика дължаща се на туберкулозна инфекия при тези индивиди липсва.
По данни на СЗО приблизително една трета от населението на земята е с латентна туберкулозна инфекция[3]. Сред пациентите с ЛТИ, но без други рискове, изчислената вероятност за реактивация е само 0.1% на година.Чрез екстраполация е пресметнато, че само около 10% от тези индивиди ще развият в бъдеще активно заболяване. Това най-често става в първите пет години след контакта, но особено рискови са първите две. При пациентите с ЛТИ и някои съпътстващи заболявания и рискови фактори процентът на развилите активна туберкулоза е значително по-голям. Ето защо от изключително голямо значение както за специалистите, така и за общопрактикуващите лекари е да се търсят активно факторите, които могат да доведат от една страна до инфектиране на организма, а от друга - до преминаване на латентната туберкулозна инфекция в активно заболяване.
Рискови фактори за инфекция с МТ са:
- Близък контакт с бацилоотделител, особено през последната година;
- Голяма продължителност на контакта (кратките експозиции са с нисък риск);
- Статусът на източника на зараза (наличието на каверна, продуктивна кашлица и ларингеална туберкулоза са изключително рискови);
- Закъсняване с адекватно противотуберкулозно лечение на източника на инфекция (ефективната терапия бързо намалява риска от разпространение на заразата).
Рискови фактори за преминаване на латентната туберклозна инфекция в активно туберкулозно заболяване са:
- НІV инфекция;
- Итравенозно приложение на наркотици;
- Възраст под 5 години (особено кърмачета) и по-големите възрастови групи;
- Недохранване и тегло с повече от 15% под идеалното;
- Наличие на коморбидност (силикоза, захарен диабет, ХБН (особено с хемодиализа), гастректомия, йеюноилеален байпас, синдром на малабсорбция, органни трансплантации (бъбрек, сърце), карцином на главата и шията, лимфом, левкемия, белодробен карцином и др.);
- Продължителна употреба на кортикостероиди - еквивалент на преднизолон повече от 15 мг дневно за 2-4 седмици;
- Друго имуносупресивно лечение;
- Алкохолизъм
Традиционният метод за откриване на латентната туберкулозна инфекция е туберкулиновата проба на Манту.
Вътрекожното апликиране на пречистен протеинов дериват (ППД) е класически пример за забавен тип алергична реакция. Т-лимфоцитите, които са сенсибилизирани в резултат на предхождаща инфекция с МТ се насочват към мястото на апликацията и там освобождават лимфокини. Тези лимфокини предизвикват образуване на индурация поради локална вазодилатация, едем, отлагане на фибрин и привличане на други клетки на възпалението към този участък[8]. Реактивността спрямо ППД дава възможност за преценка на клетъчния имунен отговор на пациента.
Пробата Манту е евтин и лесно изпълним тест, с него има дългогодишен опит и това все още е класическият метод за търсене на ЛТИ. Той обаче има и редица недостатъци. Неговата информативност е ниска при имунокомпрометирани пациенти и при по-напредналите възрастови групи, установява се и кръстосана положителна реакция при наличие на антигени на нетуберкулозни микобактерии. При тежка форма на заболяването фалшиво отрицателни резултати могат да се получат при повече от 50% от случаите[9]. Освен това неговата информативност се повлиява значително от предхождаща BCG ваксинация. Тъй като в имунизационния календар на България присъстват ваксинация и реваксинации за туберкулоза е важно да се знае, че:
- 6-8 седмици след проведена BCG ваксинация Манту се позитивира;
- Продължителността на сроковете, за които Манту се позитивира след проведена ваксинация са неизвестни;
- Няма абсолютно точна корелация между диаметъра на инфилтрата при проба Манту и времето на провеждане на ваксинацията[10];
- Няма сигурен начин да се разграничи реакцията, предизвикана от ваксинацията от тази, предизвикана от инфекция с МТ, макар че индурация ≥20 мм обичайно не се предизвиква от BCG
Засега няма общоприети критерии за отчитане на теста. Ръководствата в различните страни дават указания за интерпретация на Манту съобразно наличието или липсата на предхождаща ваксинация, рискови групи, възраст, коморбидност и др. Не трябва да се забравя, че критериите за позитивна реакция са условни, те трябва да се интерпретират в контекста на клиничната картина и че негативният тест не изключва туберкулоза.
Новооткритите и въведени през последните години интерферон-гама тестове (ИГТ) QuantiFERON-TB Gold и Т-Spot TB улесниха значително диагностицирането на латентната туберкулозна инфекция.
Кога е подходящо да се използват ИГТ?
- При позитивно Манту, преди вземане на решение за лечение на ЛТИ;
- При изследване на контактните (за изследване на ваксинирани контактни лица);
- При имунокомпрометирани пациенти - НІV-позитивни: над 40 CD4-cells;
- При пациенти на лечение с анти-ТNF-α-антитела.
Кога не е подходящо да се използват ИГТ?
- При първично изследване на контактните (не са икономически оправдани поради значително по-висока цена);
- За отдиференциране на активна туберкулоза и латентна туберкулозна инфекция;
- За контрол на терапията
При изследване на контактните лица ИГТ може да се използват в следния алгоритъм: започва се с проба Манту, при отрицателен резултат се приема, че липсва латентна туберкулозна инфекция. При тези с позитивен резултат, но без предхождащо ваксиниране с BCG се приема наличие на латентна туберкулоза. При тези с прехождаща ваксинация се осъществява интерферон-гама тест. При позитивен резултат се приема латентна туберкулозна инфекция. При негативен резултат се отхвърля наличието на такава
С въвеждането на интерферонгама тестовете бе направена значителна стъпка напред в диагностиката на латентната туберкулозна инфекция. Те обаче не могат да разрешат въпроса дали в случаите на позитивен резултат се касае за ЛТИ или за активно туберкулозно заболяване. Тъй като преди започване на терапия на ЛТИ е необходимо задължително отхвърляне на активен туберкулозен процес, останалите методи, с които обичайно се диагностицира заболяването също трябва да бъдат използвани - рентгенови и други методи за образна диагностика, микробиологични изследвания, търсене на извънбелодробна туберкулоза с други допълнителни методи и др.
Основната цел на лечението при пациентите с ЛТИ е да се предотврати нейното развитие в активна туберкулоза. По отношение на терминологията, касаеща лечението, все още няма единно становище. Някои автори и ръководства използват термина “профилактично лечение”, когато целта е да се предпазят контактните от инфекция, а “превантивно лечение”, когато целта е да се предотврати развитието на латентната инфекция към активна туберкулоза[9,16]. В други случаи се предпочита терминът „лечение на латентната туберкулозна инфекция”. По този начин се подчертава, че пациентът е инфектиран с живи туберкулозни микобактерии, които могат да предизвикат заболяване в бъдеще и че е налице възможност за ефективно лечение на тази инфекция
Вземането на решение за лечението на ЛТИ е сложен процес. Основните въпроси, на които трябва да се отговори преди то да започне са:
- Каква е вероятността пациентът да бъде инфициран?
- Ако приемем наличие на инфекция - каква е вероятността да се развие активна туберкулоза?
- Какви са рисковете от евентуално провеждане на лечение на ЛТИ?
- До каква степен се очаква сътрудничестно от страна на пациента[5]?
Лечението на ЛТИ не трябва да се започва докато не се изключи активна туберкулоза. Пациенти, при които се подозира туберкулозно заболяване трябва да получават препоръчаните от СЗО лекарствени комбинации до момента на отхвърляне на тази диагноза
Важно е да се оцени и наличието на остро или хронично заболяване на черния дроб, което също е противопоказание за лечение на латентната туберкулоза[5].
Ситуациите, при които се изисква повишено внимание са:
- Възраст над 35 години;
- Други лекарства, с които противотуберкулозните медикаменти (особено рифампицин) могат да си взаимодействат (напр.контрацептиви, дигиталис, антиконвулсанти, кетоконазол, антидиабетни перорални медикаменти, глюкокортикоиди, теофилин, антиретровирусни лекарства и др.);
- Алкохолизъм;
- Липса на сътрудничество от страна на пациента;
- Трудности с клиничния и параклиничния контрол;
- Периферна невропатия или рискови фактори за нейната поява;
- Бременност.
По отношение на мониторирането и изследванията, които се осъществяват преди и по време на лечението на ЛТИ, препоръките не са абсолютно еднозначни.
Обикновено преди започване на лечението се изисква изследване на чернодробната функция. При подозрение за бъбречна недостатъчност - креатинин, урея и електролити.
Кандидати за лечение на ЛТИ според последната ревизия на CDC от 2007 г. са:
Пациенти от следните високорискови групи с Манту ≥5 мм (изключена активна туберкулоза):
1. НІV позитивен статус.
2. Близък контакт с туберкулозно болен.
3. Паценти с фиброзни изменения на рентгенографията, които могат да се свържат с прекарана в миналото туберкулоза и при липса на предхождащо противотуберкулозно лечение.
4. Скорошна трансплантация.
5. Имуносупресирани поради различни други причини (напр. лечение с преднизолон повече от 15 мг за повече от един месец, лечение с анти-ТNF-α-антитела и др.).
Пациентите от посочените по-долу рискови групи също трябва да бъдат обсъдени за лечение на ЛТИ при Манту ≥10 мм (изключена активна туберкулоза):
1. Наскоро емигрирали от страни, в които заболеваемостта от туберкулоза е висока.
2. Интравенозни наркомани.
3. Пребиваващи или работещи във високорискови социални заведения (напр. затвори, домове за стари хора, приюти, болници и др.).
4. Лаборанти в микобактериологични лаборатории.
5. Пациенти с високорискова коморбидност.
6. Деца под 4-годишна възраст.
7. Деца и юноши, контактни на възрастни от високо-рисковите категории.
Лица без рискови фактори за туберкулоза могат да бъдат обсъдени за лечение на ЛТИ, ако реакцията при Манту тест е ≥15 мм
